Perché si chiama così?

Il morbo di Parkinson prende il nome da James Parkinson che (nel 1817) descrisse tale patologia nel suo “trattato sulla paralisi agitante”.

Da cosa è dovuta questa malattia, qual’è la causa?

La malattia è determinata da una lesione a carico del sistema dopaminergico nigro-striato che provoca un progressivo spopolamento e depigmentazione della sostanza nera di Somering. È una malattia ad esordio lento e decorso cronico di cui non si conosce la causa e la cura definitiva, pertanto l’intervento terapeutico è basato (farmacologicamente) sull’impiego dei precursori della dopamina e su sostanze anticolinergiche aventi rispettivamente lo scopo di:

• correggere il deficit di dopamina riscontrato nella sostanza nera e nello striato;
• diminuire il “tono” colinergico divenuto prevalente a causa della riduzione della dopamina.

Quest’ultima infatti ha una funziona inibitoria del tono muscolare, cioè riduce il tono muscolare e una sua riduzione o mancanza ne determina quindi un’aumento, ovvero una rigidità.

Chi colpisce?

Questa malattia colpisce tra i 60 e 70 anni il 3% della popolazione, ma in alcuni casi può comparire più precocemente; è stata riscontrata inoltre una certa familiarità. L’atteggiamento di espressione della malattia di flessione, di chiusura in sé stessi, è stato spesso correlato con il carattere introverso e riservato che spesso hanno avuto questi pazienti.

Quali sono i sintomi?

Le sindromi parkinsoniane sono caratterizzate sul piano clinico dalla comparsa di 4 sintomi fondamentali che possono insorgere indipendentemente l’uno dall’altro e non essere tutti evidenti nella stessa persona.
Questi sono: tremore, rigidità, turbe della postura, acinesia.

–    Il tremore è presente caratteristicamente a riposo e può interrompersi improvvisamente durante l’esecuzione dei movimenti volontari. Si tratta di un tremore regolare, al ritmo di 4-6 scosse al secondo, più marcato all’estremità degli arti e più evidente alle mani che non ai piedi.

Questo tremore, seppur raramente, può interessare la mandibola, le labbra e la lingua. Le emozioni, la fatica ed uno sforzo di concentrazione (es. calcolo mentale) lo facilitano; inoltre il tremore di un arto può comparire nel corso di uno sforzo eseguito con l’arto superiore controlaterale (quindi durante un movimento dell’altro arto).

–    La rigidità è rappresentata dalla classica ipertonia extrapiramidale, causata dalla mancanza dell’inibizione del tono muscolare provocata dal deficit di dopamina. È presente dunque un’aumentata resistenza delle masse muscolari ai movimenti passivi e la rigidità cede a tratti successivi provocando il cosiddetto fenomeno della “ruota dentata”. Tale rigidità può interessare un solo arto, un solo lato, o tutti e quattro gli arti e così come il tremore scompare nel riposo assoluto e nel sonno, mentre aumenta in seguito a emozioni e al freddo. La rigidità parkinsoniana si caratterizza per la sua qualità plastica e per la sua distribuzione tale da determinare un atteggiamento generale in flessione. Esso si manifesta precocemente a livello del gomito, si accentua nel corso dell’evoluzione interessando la testa e il tronco che sono inclinati in avanti; gli arti superiori sono in leggera flessione e in adduzione, gli arti inferiori hanno le ginocchia flesse.
Il malato conserva questo atteggiamento anomalo in tutte le attività, in particolare nella marcia in cui il paziente partecipa a piccoli passi, in un solo blocco e appunto senza movimento pendolare delle braccia (bradicinesia). La tendenza alla flessione c’è anche a letto.

–    Questo atteggiamento coincide con altre turbe della postura: la stazione eretta così come la posizione seduta è instabile, infatti nella stazione eretta una leggera spinta o il raddrizzamento della testa può causare la caduta; nella posizione seduta si ha una mancanza di equilibrio soprattutto al’indietro.

–    L’acinesia si esprime nella tipica lentezza all’inizio del movimento (es. camminare), nella scarsità delle espressioni del viso (per questo si parla di facies figèe), e gestuali spontanee e nella perdita di destrezza dei movimenti rapidi e ripetuti come il battere le mani. A causa di questo disturbo i movimenti fini, a volte automatici, della vita quotidiana divengono assai difficoltosi e lenti. L’acinesia ovvero la perdita della spontanea e sciolta iniziativa motoria non sembra proporzionata al grado dell’ipertonia.

Si manifesta anche in altri modi?

Nella deambulazione, le turbe dell’iniziativa motrice possono quasi bloccare il soggetto ai primi tentativi di porsi in cammino, mentre poi una volta iniziata la marcia l’ammalato può progressivamente accelerare il passo “come se corresse dietro al suo centro di gravità” (fenomeno chiamato festinazione).

Tra le altre manifestazioni, questi soggetti hanno difficoltà ad iniziare il discorso, parlano con voce monotono, e in maniera rallentata, con voce flebile (bradilalia); può essere presente anche la ripetizione monotono dell’ultima parola o dell’ultima frase (palilalia). Spesso sono presenti turbe della scrittura che diventa rallentata, deformata, tremolante, con tendenza globale alla micrografia. Sono evidenti disturbi vegetativi con alterazioni della cute che diventa seborroica determinando un aspetto lucido del viso, turbe della sudorazione, ipotensione ortostatica (abbassamento di pressione nello passare seduto o in piedi) e soprattutto scialorrea (bava alla boca) che può diventare un segno precoce e molto noioso. Spesso si hanno disturbi della sfera psichica come una depressione attiva (cioè dovuta alla malattia che lo affligge) e rallentamento ideativo.

Che problemi può portare nella vita di tutti i giorni?

Nella deambulazione questi pazienti sono soggetti alla caduta perché tendono a incrociare le gambe, soprattutto in presenza di ostacoli improvvisi. È presente inceppamento cinetico nel girarsi di 180° e una difficoltà nei passaggi posturali (cioè nel cambiare posizione)dalla posizione seduta alla stazione eretta.

L’evolversi della malattia che problemi comporta?

Con l’evolversi la malattia, a causa dei suoi atteggiamenti assume una deformità stabile, pertanto saranno presenti retrazioni muscolo-tendinee. Sono presenti anche delle deformità che interessano gli arti superiori, inferiori e la gabbia toracica. Quest’ultima (a causa dell’atteggiamento cifotico) determina un affanno precoce che porta il paziente a spostarsi di meno e quindi all’acinesia. Le mani assumono l’atteggiamento come quando si stringe una penna, o comunque è semichiusa.

L’evoluzione della malattia è lenta, ma inesorabilmente progressiva nel senso dell’aggravamento. La durata media di sopravvivenza è di 10-15 anni, ma è tanto più lunga quanto più giovane è l’età del soggetto all’inizio della malattia; quindi è strettamente correlata ai problemi correlati dall’immobilizzazione e dall’allettamento (infezioni respiratorie, urinarie, piaghe da decibito ecc).

Decorso

Il decorso della malattia si può dividere in 4 stadi (o livelli):

• stadio 1, PARKINSON INIZIALE, spesso confuso con una depressione, in cui la sintomatologia non è proprio completa ed in cui ci è una lentezza dei movimenti ed impaccio motorio prevalente da un lato.

• 2, PARKINSON CONCLAMATO, in cui vi è una vera e propria rigidità extrapiramidale.

• 3, PARKINSON COMPLICATO, cosiddetto perché complicato da alcuni effetti della terapia medica, oltre che dall’evoluzione della malattia. Si hanno quindi blocchi completi del movimento (fenomeni on-off) e difficoltà ad es. nel voltarsi nel letto, problemi cognitivi perché danneggiati i nuclei della base.

• 4, PARKINSON TERMINALE in cui il paziente non può più camminare autonomamente ed intervengono patologie da allettamento, disturbi neurovegetativi importanti ed infine la morte. Il paziente non risponde più alla terapia medica a causa del maggiore spopolamento delle cellule della sostanza nera e pertanto a causa della malattia stessa.

In sintesi il primo e secondo stadio sono tenui, ed in essi il paziente ha una vita autonoma anche se è presente il caratteristico tremore; il terzo e quarto stadio presentano ulteriori complicazioni e pertanto devono essere trattati maggiormente con fisioterapia, rispetto ai precedenti in cui l’intervento fisioterapico è comunque indispensabile. I pazienti affetti dovrebbero comunque essere incentivati fin dall’inizio ad eseguire il trattamento riabilitativo. Un aiuto può essere rappresentato da un trattamento di tipo domiciliare.

In cosa consiste la fisioterapia, o meglio, la riabilitazione? Perché è sempre consigliato farla?

Nelle fasi iniziali (stadio 1-2 e in parte 3) la riabilitazione deve avere il compito di combattere in qualche modo l’atteggiamento tipico che poi caratterizzerà questi pazienti, quindi:

• Si fa un quadro generale delle abilità del paziente
• La posizione di inizio terapia deve essere comoda
• Chinesiterapia passiva. Essa deve essere lenta e dolce, non deve provocare tremore e per questo è opportuno spiegare sempre al paziente cosa si sta facendo
• Lo si deve far parlare per vedere anche la capacità respiratoria
• Esercizi respiratori per rilasciare le muscolature interessate e ottenere migliori parametri vitali
• Esercizi respiratori diaframmatici e toracici
• Evitare l’insorgenza della postura in flessione
• Migliorare le escursioni articolari, ovvero il range di movimento delle articolazioni
• Chinesiterapia attiva
• Esercizi davanti lo specchio, o eventualmente anche di gruppo, per esasperare la mimica facciale, cercando quindi di contrastare l’ipomimia.
• Combattere la perdita degli automatismi cercando di fargli effettuare volontariamente dei movimenti andati perduti per migliorare la motricità volontaria e per contrastare la tendenza al “blocco” che caratterizza le fasi successive (3-4), anche attraverso l’accentuazione del movimento volontario.

Nelle fasi 3-4 il paziente, come accennato presenta le fasi di blocco dette “fasi off”, tende a non camminare più, a perdere la capacità di eseguire movimenti ritmici associati e ad avere problemi cognitivi. La riabilitazione pertanto sarà basata sulla:

• Prevenzione delle piaghe da decubito
• Mobilizzazione
• Porre il paziente in posizione seduta o in stazione eretta
• Nell’effettuare esercizi respiratori
• Nell’esercitare le funzioni cognitive parlandogli e facendogli domande
• Se il capo è rigido, mobilizzare il capo ma non in flessione perché altrimenti si contraggono maggiormente gli addominali
• Mobilizzazione della spalla e del polso
•  Mobilizzazione dell’anca e del piede
• Esercizi di respirazione toracica e diaframmatica
• Allungamenti sul letto e passaggi posturali
• Esercizi in maniera incrociata
• Esercizio di equilibrio e coordinazione
• Combattere la perdita dei movimenti ritmici associati

Per evidenziare lo stadio della patologia in cui si trova il paziente, esistono delle scale di valutazione che permettono di renderci conto dell’effettivo stato in cui si trova il paziente e che permettono di definire la sua funzionalità motoria. Nel caso del M. di Parkinson tale scala funzionale è la P.R.S.

Un buon intervento riabilitativo precoce, permette quindi:

• di ritardare l’aggravamento della patologia
• migliorare la qualità della vita di questi pazienti
• migliorare le loro autonomie
• allungare la prospettiva di vita del paziente
• evitare l’insorgenza di problematiche secondarie che si svilupperebbero con l’immobilizzazione e l’allettamento.